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オンライン紹介状

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患者様ご紹介にあたり

パソコンの機能や通信会社・プロバイダーなどのサービスにより、メールの指定受信やURL付きメールの受信拒否などを設定されていると、当院からのメールが正常に受信できませんので、下記設定の変更をお願いします。

ドメイン指定受信の場合

microendo.jpを受信できるように設定願います。

アドレス指定受信の場合

info@microendo.jpを受信できるように設定願います。

    必須歯科医師名(漢字)

    必須医院名

    必須医院郵便番号

    必須医院住所

    必須メールアドレス

    必須医院電話番号

    必須ご紹介患者様:氏名

    必須ご紹介患者様:電話番号

    必須部位

    右上

    左上

    右下

    左下

    必須ご依頼内容


    必須根管治療後のレジン支台築造

    任意その他特記事項