Questionnaire

オンライン問診票

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オンライン問診票

パソコンの機能や通信会社・プロバイダーなどのサービスにより、メールの指定受信やURL付きメールの受信拒否などを設定されていると、当院からのメールが正常に受信できませんので、下記設定の変更をお願いします。

ドメイン指定受信の場合

microendo.jpを受信できるように設定願います。

アドレス指定受信の場合

info@microendo.jpを受信できるように設定願います。

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    必須主訴(症状や治療歴など)

    必須抜歯時の異常

    任意既往歴

    任意服用中の薬について

    用途薬品名

    任意その他

    任意紹介元歯科医院名