根管治療の重要性、難しさ、失敗、リスク、成功の定義

歯内療法の目的

根尖性歯周炎の予防と治療
⇒生活歯髄療法（神経を保存する）
⇒抜髄（神経を取る）
⇒感染根管治療（神経が壊死している場合、過去の治療のやり直し）

対象となる歯

・神経まで達するくらいの深いむし歯（神経が炎症を起こしている歯）
・歯の内部が感染している歯
・外傷歯など（ぶつけた、歯が折れたなど）

神経のない歯の問題点

✓　歯の内部は非常に複雑なため肉眼では上手く治療をすることができず細菌が感染しやすい。
✓　歯が折れて抜歯に至ることが多い

放置しておくと

✓　腫れることがある（ごくまれに重症化）
✓　根の周りの骨がなくなるため、義歯やインプラントが難しくなることがある
✓　細菌学的には細菌が血流で全身に回ってしまう可能性がある

重要性

根の治療（根管治療）を行わずに、歯髄（神経）がむし歯や外傷で細菌の感染を受けた場合、歯がひどく傷んだり、歯肉がはれたりします。

一生涯自分の歯を残すためには、このような場合は安易に「歯を抜く」という考えではなく、「歯を保存」し「歯を残す」治療が必要となってくるのです。

そのためにはまず、神経を可能な限り保存すること。それが不可能な場合は歯を支える土台となる根（根管）の処置。つまりその２つ（歯内療法治療）がとても重要となります。

根の治療をきちんとやらずに歯の治療を行うということは、地盤の悪い土地で地盤を固めずに家を建てるようなものと例えられるでしょう。

難しさ

根管治療　＝「歯の内部の治療をする」ということですが、

歯の内部（根管）は

・　直接人間の目で見ることができず、根管は直径１mm以下と非常に細い。硬くなった部分やわん曲しているものもあり、形も状態も人それぞれなために完全に細菌を取り除くことがとても難しいのです。

・　不十分な治療のままかぶせものなどをすると、あとで症状がでてやり直すことになるなど無駄になることもあります。

難しさの要因について

①　解剖学的要因

根の長さや形は歯の種類によって人それぞれです。極端に曲がっているもの（わん曲）や樋状根（といじょうこん）、側枝（そくし）、イスムス、フィンなど複雑な形態をしています。また、神経の管（根管）はいわば川のように無数に枝分かれしているので歯の内部全てを無菌にすることは困難です。

②　石灰化

石灰化とは簡単に言うと「カルシウムの沈着により根管が詰まる、または歯髄内に石のようなものができる」というようなことです。また、人の根管は年齢とともに狭さく（細く・狭くなっていくこと）するため、器具が根の先端まで到達ができず、広げるのに時間がかかるため困難となります。

③　細菌学的要因

細菌感染は複雑であり、細菌自体が抵抗性を持つなど原因・除去共に困難な原因となります。

④　診断の困難性

根管治療にかかわる症状として「はれ、痛み、瘻孔(ろうこう：フィステル)、動揺」などがありますが、それらの原因は複雑多岐にわたり診断が難しい場合が多くあります。また、破折（根が割れている）は手術をして初めてわかるケースもあり、歯の感染以外にも顎顔面痛などの症状もあるため診断が難しいのです。

⑤　テクニックセンシティブ　（高度な技術が要求される）

根管治療は非常に細かい作業であり、従来の根管治療は肉眼でかつ手探りで行うため偶発症が起こることがあります。

例えば、本来あけるべき部位ではない所に穴があいてしまう「パーフォレーション」や正規の根管よりずれて器具を通してしまう「トランスポーテーション」、段差を作ってしまう「レッジ」などがおこりうるのです。歯の内部の清掃に使用する器具（ファイル、超音波チップ、ゲーツグリテンドリルなど）が細かいためにまれに折れてしまうことがあります。これらはなかなか肉眼での作業では防ぎようのない面もあるのです。

成功の定義

『臨床的に腫れ、痛み、フィステル、歯周ポケットなどがないこと。』
『レントゲン的に骨の透過像（黒い影）がなくなる、又は小さくなること。』

と自分は考えております。

狭い口の中でかつ直接見ることの難しい歯の中の１０ミクロン単位での細かい作業は歯科治療の中でも相当な技術を必要とし、また結果（成功率）の判断がとても難しい分野でもあります。

それは、どれほど丁寧にかつ無菌的に根管治療を行えるかによって結果は大きく変わってきます。

しかし今の日本の歯科界の保険制度では残念ながらベストな治療ができない仕組みとなっております。

例えば北米の歯内療法の専門医は治療の際は必ずラバーダムというゴムのマスクを装着して、可能な限り外部からの細菌感染を防ぐように治療を行っていますが、日本の保険診療ではラバーダムを使用しない歯科医院のほうが圧倒的に多いです。

これは、決して日本の歯科医院が不真面目なわけではなく、日本の保険制度の問題として治療でできる範囲の限界を表している結果といえるでしょう。

根管治療における予後の悪い歯について

治療をしても予後が悪い場合もしくは通常の治療で治癒が期待できない場合は外科処置に移行します。

根が折れている場合の多くは基本的には抜歯となります。（折れ方によっては保存が可能となります。）

➤　歯内歯周病変（歯根の内側・外側両方悪い場合）

➤　歯根破折（歯の根が割れてしまう）

➤　内部吸収

➤　外部吸収

➤　パーフォレーション（根管に穴がある）

➤　側枝（途中から枝分かれしている神経）